FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RS.
Dr.H.MARZOEKI MAHDI BOGOR
RUANGAN RAWAT : BRATASENA TANGGAL DIRAWAT :
17-1-2014
I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn R (L/P)
Tanggal Pengkajian : 04-03-2014
Umur : 24 tahun RM
No : 206432
Informan : Ibu (Ny.s)
II. ALASAN
MASUK
Klien masuk RS H.Marzoeki Mahdi Bogor diantar
keluarga dengan alasn klien selama dirumah sulit tidur,klien berbicara
sendiri,klien memukul anggota keluarga,merusak alat rumah tangga,menyendiri.
III. FAKTOR
PREDISPOSISI
1. Pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
2. Pengobatan
sebelumnya : kurang berhasil
3. - Aniaya
fisik :
tidak ada
- Aniaya
seksual :
tidak ada
- Penolakan : tidak
ada
- Kekerasan
dalam rumah tangga : tidak ada
- Tindakan
criminal : tidak
ada
Penjelasan :
Klien pernah mengalami gangguan
jiwa sebelumnya, pengobatan kurang berhasil, klien pernah memukul anggota
keluarga (ibu) dank lien pernah tawuran dengan temannya. Klien masuk lagi di
RS. H.MARZOEKI MAHDI BOGOR pada tangal
17-01-2014
Masalah keperawatan :
Resiko prilaku kekerasan, resiko tinggi halusinasi, isolasi sosial.
1. Adakah
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
tidak
2. Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien merasa sedih karena di putuskan
pacarnya.
Masalah keperawatan :
Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda
Vital : TD : 110/80 mmHg N : 82 x/i S : 18 x/i
2. Ukuran : TB : 168 cm BB :45 kg
3. Keluhan
fisik : Ya TIDAK
JELASKAN :
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
V. Psikososial
1. Genogram
:
Keterangan
:
: Laki-laki
: Perempuan
:
Meninggal
: Orang yang tinggal
serumah
: Orang yang terdekat
: Klien
:
Umur Klien
Jelaskan : Klien anak pertama dari
tiga bersaudara, klien tinggal serumah dengan ibu dan adik-adiknya ayah klien
sudah meninggal lebih kurang empat tahun yang lalu klien mengatakan tidaka ada
keluarga nya yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : tidak di temukan
2. Konsep
diri :
a. Gambaran
diri : klien mengatakan puas apa yang ada pada dirinya dan tidak ada bagian
tubuh yang tidak di sukai
b. Identitas
:
Nama :
Renaldi Himawan, senang di panggil Renaldi
Asala :
Bogor
Hobby :
Bermain bulu tangkis
Klien mengatakan puas sebagai laki-laki
c. Ideal
diri :
Klien berharap ingin
cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarga di rumah. Klien mempunyai
cita-cita menjadi orang sukses dan mmbantu keluarga.
d. Peran
:
Klien pada anak pertama
dan tiga bersaudara, klien mengtakan bangga sebagai anak pertama. Dirumah klien
berperan sebagai anak
e. Harga
diri :
Klien mengatakan
dirinya banyak dirumah saja dan mengatakan malas untuk bergaul, klien
mengatakan belum bisa menjadi orang yang berguna karena belum bisa membahagiakan
orang tua nya.
Masalah keperawatan :
Harga diri Rendah
3. Hubungan
social :
a. Orang
yang berati :
Orang yang berarti bagi klien adalah
ibunya adalah ibu kandungnya
b. Peran
serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan kurang
aktif dalam kegiatan masyarakat karena dirinya malas untuk bergaul. Dirumah
sakit klien terluhat sering sendiri
c. Hambatan
dalam hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malas
bergaul dengan orang lain , klien lebih suka menyendiri di rumah , klien
mempunyai sikap tertutup.
Masalah
keperawatan
Isolasi
social
4.
Spiritual :
a.
Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama islam
b.
Kegiatan Ibadah
Selama
di rumah klien jarang melakukakan ibadah, selama di rumah sakit kiln ibadah,
sholat lima waktu dan bila ada kegiatan keagamaan di RS, klien selalu
mengikutinya
Masalah
keperawatan : isolasi sosial
VI.
STATUS MENTAL
a. Penampilan
Penampilan klien saat pengkajian,
klien penampilanya seperti biasa , rambut klien pendek , kuku klien pendek,
badan klien tampak bersih, namun baju klien tampak kotor karena klien jarang
mengganti pakayannya
Masalah
keperawatan : Defisit keperawatan
b. Pembicaraan
Klien berbicara dengan jelas klien
mampu memulai pembicaraaan dan bila saat jedah pembicaraan klien kadang-kadang
mulutnya komat kamit mengucapkan sesuatu yang tidak jelas
Masalah keperawatan : Halusinasi
c. Aktivitas
Motorik
Ketika diruangan klien dapat
melakukan kegiatan yang diadakan seperti senam, jalan-jalan pagi. Mengambil
makanan sendiri, membersihkan tempat makan, dan mencuci piring
Masalah keperawatan : tidak
ditemukan
d. Alam
perasaan :
Klien mengatakan sedih, klien ingin
cepat pulang, klien mengatakan dirinya tidak berguna
Masalah keperawatan : Harga diri
rendah
e. Afek
:
Efek klien tumpul, hanya bereaksi bila
ada stimulus emosi yang kuat , seperti setelah ditegur dengan sentuhan baru
pasien bereaksi.
Masalah keperawatan : Isolasi
social
f. Interaksi
selama wawancara
Selama berinteraksi pasien kurang
kooperatif, kontak mata kurang, banyak diam,
Masalah keperawatan : isolasi
social
g. Persepsi
/Halusinasi
Klien mengatakan sering melihat sosok wanita,
nenek-nenek dan orang besar berwarna
hitam.coklat. klien melihat bayangan itu datang tiba-tiba pada waktu klien
mengobrol maupun sendiri , datan dua kali sehari siang dan malam.
Masalah keperawatan : Gangguan
sensori persepsi : halusinasi pengelihatan
h. Isi
pikir
Saat di kaji tidak di temukan
gangguan isi pikir yang terkait seperti obsesi, fobia, hypotondria,
defesonalisasi, ide yang terkait, pikiran magis dan waham
Masalah keperawatan : tidak di
temukan
i. Proses
pikir
Saat
pengkajian tidak ditemukan gangguan proses pikir seperti diskumstansial, Fligh
of deas, tangensial, bloking, kehilangan asosiasi dan pengulangan pembicaraan,
klien mampu menjawab pertanyaan dari perawat, klien menjawab tidak
berbelit-belit, klien mengatakan senang.
Masalah keperawatan : Tidak di temukan
j. Tingkat
kesadaran
Klien
tidak mengalami disorientasi waktu dimana klien dapat membedakan siang dan
malam , dapat membedakan laki-laki dan perempuan , klien mengetahui saat ini
klien berada di rumah sakit dan klien tampak tenang.
Masalah keperawatan : tidak di temukan
k. Memori
-
Klien dapat
menceritakan kejadian masa lalunya seperti masalalu nya seperti nama temannya
-
Klien dapat mengingat
kejadian masa lalu
-
Klien dapat
menceritakan hal-hal yang kemarin di bicarakan oleh perawat
Masalah keperawatan : tidak di
temukan
l. Tingkat
konsentrasi dan berhitung
-Klien
mampu berhitung sederhana seperti 7x7 = 49, 2x10 = 20 dan 20 : 5 = 4 , 6:3=2
(klien dapat menjawab tampa bantuan perawat)
-Klien
mampu mengambil keputusan yang sederhana. Contoh : klien dapat memutuskan cuci
tangan dahulu atau makan dahulu ketuka di Tanya kepadanya.
m. Daya
Tilik Diri.
Klien
mengakui mengalami gangguan jiwa, klien mengatakan dengan orang sekitarnya.
Masalah keperawatan : harga diri
rendah
VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN
PULANG
a.
Makan
Klien makan sebanyak 3x sehari, pagi,siang,
dan sore dengan variasi nasi, sayur dan lauk pauk. Klien dapat menyiapkan dan
merapikan makanan nya sendiri.
b. BAB/BAK
Klien
mampu untuk pergi dan mempergunakan WC untuk BAB dan BAK.
Masalah keperawatan : tidak di
temukan
c. Mandi
Klien mengatakan
mandi 2x sehari menggunakan sabun, menyikat gigi, cuci rambut dan menggunakan
sampo
d. Berpakaian/
Berhias
Berpakaian atau berhias
Klien mampu untuk memilih, mengambil,
dan mengenakan pakaian.
e. Istirahat dan tidur
Klien
mengatkan kadang tidur siang lebih kurang
Tidur
siang, lama : 1-2 jam
Tidur
Malam, Lama : lebih kurang 9 jam
f. Penggunaan
obat
Klien mengetahui cara minum obat, frekuensi
obat nya. Klien mampu meminta obat sendiri setelah makan pada perawat
g. Pemeliharaan
kesehatan
Klien mengatakan senang membantu
membersihkan rumah seperti menyapu merapikan tempat tidur
h. Kegiatan
di dalam rumah
Klien mengatakan senang mampu membersihkan
rumah seperti menyapu, merapikan tempat tidur
i. Kegiatan
di luar rumah
Klien mampu menggunakan kendaraan
umum belanja untuk kehidupan sehari hari.
Masalah keperawatan : tidak di
temukan
VIII. Aspek
Medik
Diagnosa
medik : skizofremia paranoid
Terapi
medic : HP 3x1 hari 5gr
THP
3x1 hari 2 gr
IX.
Daftar masalah
keperawatan
1. Resiko
perilaku kekerasan
2. Gangguan
sensori persepsi halusinasi
3. Isolasi
social
4. Defisit
keperawatan diri
5. Harga
diri rendah
6. Berduka
disfungsional
7. Regimen
terapetik inefektif
POHON
MASALAH DAN Dx KEPERAWATAN
A.Pohon Masalah
RPK
Isolasi
social → Defisit Perawatan Diri
Regimen Terapeutik inefektif HDR
B.Daftar Dx Keperawatan berdasarkan prioritas
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
2.Resiko perilaku kekerasan
3.Isolasi social
4.Harga diri rendah
5.Defisit perawatan diri
o Analisa data
|
TGL
|
Data
(Subjektif dan Objektif)
|
Maslah
keperawatan
|
Paraf
|
|
4/3/2014
4/3/2014
4/3/2014
4/3/2014
|
Ds : klien mengatakan
sering melihat sosok wanita nenek nenek dan orang besar wanita coklat klien
melihat bayangan itu datang tiba-tiba pada waktu klien mengobrol maupun
sendiri, datang 2x 1 hari siang dan malam
DO : klien tampak
menyendiri mulutnya berkomat-kamit, mondar-mandir, jarang berinteraksi dengan
orang lain
DS : klien pernah
memukul anggota keluarga (ibu), klien pernah tawuran dengan temannya
DO : klien mudah
marah, mudah tersinggung, nada suara tinggi, muka tampak merah, ketika marah
klien tidak mau berbicara.
DS : klien mengatakan
jarang berinteraksi, lebih suka bersendiri di rumah dank lien mempunyai sifat
tertutup
DO : pasien masih
tampak menyendiri jika berinteraksi kontak mata kurang
Ds : kliem mengatakan
dirinya tidak berguna, klien mengatakan malu dengan orang sekitarnya
DO : klien tampak
sedih, tidak mau berbicara, klien tidak mau bergaul dengan orang lain
|
GSP
: Halusinasi
Resiko prilaku
kekerasan
Isolasi social
Harga diri rendah
|
|
o Analisa Data
|
TGL
|
Data
(Subjektif dan objektif)
|
Masalah
keperawatan
|
paraf
|
|
4/3/2014
4/3/2014
4/3/2014
|
Ds : klien mengarakan
jarang mengganti pakaian sehabis mandi
DO : Baju klien
tampak kotor jarang mengganti pakaian
Ds : klien mengatakan
pernah diputuskan oleh pacarnya
DO : klien tampak
sedih dan tidak mau bergaul dengan orang lain
DS : Klien mengatakan
pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, klien mengatakan sudah 6 kali
masuk ke RS. Dr.H. Marzoeki Mahdi BOGOR
DO : klien tampak
menyendiri, tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
|
Defisit perawatan
diri
Berduka difungsional
Regimen terpetik
inefektif
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama klien :
Tn. R Nama
Perawat/Mhs :
No.CM
: 20.64.32
Ruangan :
Bratasena
|
Hari/Tanggal/Pukul
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
Selasa
4-3-14
10.00-10.15
SP I
|
-Data :
Ds : Klien mengatakan
melihat alam gaib,sosok orang besar berwarna hitam coklat.
Do : Klien masih suka
menyendiri,klien masih bingung.
-Diagnosa keperawatan
: Halusinasi
-Tindakan keperawatan
1.Membina hubungan
saling percaya
2.Mengidentifikasi
jenis halusinasi
3.Mengidentifikasi
isi halusinasi
4.Mengidentifikasi
waktu halusinasi
5.Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi
6.Mengidentifikasi
respon pasien terhadap halusinasinya
7.Mengajarkan pasien
menghardik halusinasinya
8.Mengajarkan pasien
memasukkan cara menghardik halusinasinya dalam jadwal kegiatan harian.
-RTL
1.Mengevaluasi jadwal
harian klien
2.memberikan
kesempatan kepada klien mempraktekkan cara menghardik halusinasi
3.Membantu pasien
memasukkan kegiatan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
|
S : Klien mengatakan sudah mampu mengobrol
halusinasinya dengan cara menghardik
O : Terlihat ekspresi wajah rileks,klien tampak
senang.
A : Halusinasi masih ada
P : Latih pasien mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik 3x sehari
|
|
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
Nama Klien :
Tn.R Nama
Perawat?Mhs
No. CM
: 2O.64.32
Ruangan
: Bratasena
|
Hari/Tanggal/Pukul
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
