ASUHAN KEPERAWATAN
WAHAM
1. Masalah Utama :
Perubahan isi
pikir : waham
2. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang
berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa :
klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung
(2).
b. Penyebab
Penyebab secara umum dari
waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah
dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)
c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat
mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak
realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya
adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
3. a. Pohon masalah
|
|
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
|||||||
|
|||||||
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1.
Masalah keperawatan :
a.
Resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
c.
Perubahan isi pikir : waham
d.
Gangguan konsep diri :
harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
a.
Resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman,
mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang
orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada
suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam,
merusak dan melempar barang-barang.
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
klien mengungkapkan
sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi piker : waham ( paranoid)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang
panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi
wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu,
tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri sendiri
2). Data objektif
klien terlihat lebih suka sendiri,
bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/
ingin mengakhiri hidup
4. Diagnosa Keperawatan
a.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan waham
b. Resiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham(paranoid)berhubungan dengan
harga diri rendah.
5. Rencana Keperawatan
Diagnosa
1 : Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan waham
a.
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
b.
Tujuan khusus :
1)
Klien dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat
Rasional : hubungan saling percaya merupakan dasar
untuk kelancaran hubungan interaksinya
Tindakan :
·
Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu, tempat).
·
Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan
empati, tidak membicarakan isi waham
klien.
·
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
·
Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
2). Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Rasional : dengan
mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk
mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya
Tindakan :
·
Beri
pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
·
Diskusikan
bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis.
·
Tanyakan
apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
·
Jika
klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3). Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Rasional : dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum
terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan
kebutuhan kien tersebut sehungga klien merasa nyaman dan aman
Tindakan :
·
Observasi kebutuhan
klien sehari-hari.
·
Diskusikan kebutuhan
klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa
sakit, cemas, marah).
·
Hubungkan kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
·
Tingkatkan aktivitas
yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat
jadwal jika mungkin).
·
Atur situasi agar klien
tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4). Klien dapat berhubungan dengan
realitas
Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran
bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga
klien dapat menghilangkan waham yang ada
Tindakan :
·
Berbicara dengan klien
dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
·
Sertakan klien dalam
terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
·
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5). Klien dapat menggunakan obat dengan
benar
Rasional : Penggunaan obat yang
secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan
efek dan efek samping obat
Tindakan :
·
Diskusikan dengan kiten tentang nama obat,
dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
·
Bantu klien menggunakan obat
dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
·
Anjurkan klien
membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
·
Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6). Klien dapat dukungan dari keluarga
Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat
klien akan mambentu proses penyembuhan klien
Tindakan :
·
Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga
tentang: gejala waham, cara merawat
klien, lingkungan keluarga dan follow
up obat.
·
Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
1.
Aziz R, dkk. Pedoman asuhan
keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2.
Keliat Budi A. Proses
keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3.
Tim Direktorat Keswa. Standart
asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4.
Townsend M.C. Diagnosa
keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana
keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
5.
…………..Pelatihan asuhan
keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004.
unpublished
