FORMAT PENGKAJIAN REMAJA
REMAJA
1. Berapa usia remaja dalam keluarga
anda?..............................................................
2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya
b. Tidak
7. Jika tidak alasannya
- Malu
- Tidak ada waktu
- Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e.
Lain – lain sebutkan …
8.
Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
9.
Apakah remaja mengetahui
tentang fungsi reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
10.
Apakah remaja mengetahui
tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a.
Ya
b.
Tidak
11.
Jika ya, dari mana?
a.
Sekolah
b.
Majalah
c.
Televisi
d.
Orang tua
e.
Teman
f.
Lain-lain, sebutkan………
12.
Apakah remaja mengetahui cara
pencegahan PMS?
a.
Ya
b.
Tidak
13.
Apakah ada penyimpangan
perilaku ?
a.
Ya
b.
Tidak
14.
Jika ya, jenisnya :
a.
Minuman keras
b.
Narkoba
c.
Ketergantungan obat
d.
Penyalahgunaan alat kontrasepsi
15.
Apakah ada remaja yang sedang
sakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
16.
Jika ya, apa sakitnya?
a.
PMS
b.
Kanker
c.
TB Paru
d.
Lain-lain, sebutkan…………
17.
Jika sakit, tindakan yang
dilakukan
a.
Berobat ke sarana pelayanan
kesehatan
b.
Diobati sendiri
c.
Dibiarkan
d.
Berobat ke dukun
18.
Bagaimana sifat anak anda?
a.
Mudah diatur
b.
Sulit diatur
c.
Lain-lain, sebutkan……..
19.
Jika anak anda sulit di atur
apa yang anda lakukan?…………………………..
20.
Bagaimana cara anak anda
belajar?
a.
Les keluar rumah (sekolah,
tempat les, dll)
b.
Les di rumah (privat)
c.
Diajari orang tua
d.
Belajar sendiri
e.
Lain-lain, sebutkan………………..
21.
Apakah anak anda senang
bermain?
a.
Ya
b.
Tidak
22.
Jika ya, sebutkan jenis
permainannya?
a.
Play Station (PS)
b.
Bermain kartu
c.
Lain-lain, sebutkan…………
23.
Dengan siapa anak bermain?
a.
Teman laki-laki
b.
Teman perempuan
c.
Teman sebaya
d.
Teman lebih tua
e.
Teman lebih muda
f.
Lain-lain, sebutkan…….
