FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH
USIA SEKOLAH
1. Berapa usia anak anda yang sekolah di Sekolah
Dasar (SD) ?................................
2. Apa jenis kelamin anak anda?
a.Laki-laki
b. Perempuan
3. Sekarang duduk di kelas berapa?
a.
1 SD
b.
2 SD
c.
3 SD
d.
4 SD
e.
5 SD
f.
6 SD
4. Bagaimana
status pertumbuhan anak anda?
a. BB :
b. TB :
c. Lila :
d. Pemeriksaan fisik (head to toe)
:............................................................
5.
Pola makan
- Teratur
- Tidak teratur
6.
Apakah ada kebiasaan makan yang
salah ?
- Ya
- Tidak
7.
Jika ya, sebutkan jenisnya
menurut
- Kuantitas……..
b.
Proporsi ………...
c. Komposisi..............
8. Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik
bagi anaknya?
a. Ya
b. Tidak
9. Berapa uang jajan yang diberikan kepada anak anda?
a. < 500 rupiah
b. 500-1000 rupiah
c. > 1000 rupiah
10. Apakah anak anda suka jajan ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, apa jenisnya?
Sebutkan........................................................................
12. Apakah sudah mendapat
imunisasi ulangan
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, berapa kali
- Satu kali
- Dua kali
14. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, jenisnya
- ISPA ( batuk, pilek )
- Diare
- Campak
d.
Kulit
e.
Lain – lain, sebutkan…
16.
Jika ya penanganannya
- Dibiarkan
- Diobati sendiri
- Ke dukun
d.
Ke bidan
e.
Ke Puskesmas
f.
Ke Rumah Sakit
g.
Ke dokter
h.
Lain-lain, sebutkan…………..
17.
Bagaimana sifat anak anda?
a.
Mudah diatur
b.
Sulit diatur
c.
Lain-lain, sebutkan……..
18.
Jika anak anda sulit di atur
apa yang anda lakukan?…………………………..
19.
Bagaimana cara anak anda
belajar?
a.
Les keluar rumah (sekolah,
tempat les, dll)
b.
Les di rumah (privat)
c.
Diajari orang tua
d.
Belajar sendiri
e.
Lain-lain, sebutkan………………..
20.
Apakah anak anda senang
bermain?
a.
Ya
b.
Tidak
21.
Jika ya, sebutkan jenis
permainannya?
a.
Play Station (PS)
b.
Lompat tali
c.
Monopoli
d.
Bermain kartu
e.
Lain-lain, sebutkan…………
22.
Dengan siapa anak bermain?
a.
Teman laki-laki
b.
Teman perempuan
c.
Orang tua
d.
Teman sebaya
e.
Teman lebih tua
f.
Teman lebih muda
g.
Lain-lain, sebutkan…….
