Pengkajian Askep Jiwa ISOS

             Pengkajian Askep Jiwa

A. Pengkajian

1.             Biodata

a.         Identitas klien

        Nama                            : Tn. X

        Jenis kelamin                : Laki-laki

        Umur                             : 23 tahun

        Suku / Bangsa              : Sunda / Indonesia

        Pendidikan                    : SD

        Agama                          : Islam

        Pekerjaan                     : Wiraswasta

        Status Perkawinan       : Belum menikah

        Alamat                          : Kp. Cileueur RT XX RW XX

                                               Desa cibarengkok Kec. Bojong picung

                                               Kab. Cianjur

        No Register                   : 093XXX

        Tanggal Masuk              : 06 Februari 2014

        Tanggal Pengkajian       : 04 Maret 2014

        Diagnosa Medik             : Schizoprenia

        b. Identitas Penanggung Jawab

        Nama                            : Ny. X

        Umur                             : 39 tahun

        Alamat                          : Kp. Cileueur Rt XX Rw XX

                                                Desa cibarengkok Kec. Bojong picung

                                                Kab. Cianjur

         2. Alasan Masuk

            Klien masuk ke RS Dr. Marzoeki Mahdi Bogor dikarenakan sewaktu di rumah klien terlihat aneh, suka marah-marah, memukul, merusak alat rumah tangga, mengganggu lingkungan, keluyuran, bicara sendiri, tetawa sendiri, curiga, mudah tersinggung.

           Masalah Keperawatan :

      ·        Resiko Perilaku Kekerasan

      ·        Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

         3. Faktor Predisposisi

            Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak ± 10 tahun yang lalu, pernah berobat ke RS Bandung dan pernah ke alternatif, terakhir control di RSMM Bogor tahun 2009. Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

         4. Pemeriksaan Fisik

             a. Tanda-tanda vital

             TD       : 110/70

             N         : 84 x/i

             RR       : 20 x/i

             S          : 36 ºC

        b.  Antropometri

             TB       : 165 cm

             BB       : 60 kg

        c.  Keluhan Fisik

             Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang diderita ataupun yang 

             dirasakan.

         5. Psikososial

             a. Genogram

                 (kosong)

        Penjelasan :

        Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, klien tinggal sendiri di rumah, klien sangat sayang dengan ibu dan bibinya yang telah mengurusnya dari kecil. Klien mengatakan ayah klien sudah meninggal. Sekarang ibunya bekerja di Jakarta.

         b. Konsep Diri

            1) Gambaran diri/citra tubuh

            Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya karena ada jerawat

        2) Identitas Diri

            Klien dapat menyadari dirinya sesorang laki-laki bernama Tn.N yang belum

            menikah, prilaku klien sesuai dengan jenis kelaminnya.

                3) Peran Diri

                    Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien sebelum sakit 

                    bekerja sebagai pemulung.

                4) Ideal Diri

                    Klien berharap bisa cepat sembuh dan ingin kembali melakukan  

                    aktifitasnya sebelum sakit

                5) Harga Diri

                    Klien mengatakan malu karena wajahnya ada jerawat, klien merasa tidak 

                    mempunyai kemampuan apa-apa.

                    Masalah Keperawatan :  Harga Diri Rendah

             c. Hubungan Sosial

        1) Orang yang berarti Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan orang

            yang berarti dihidupnya adalah ibu dan bibinya yang telah memperhatikannya.

        2) Peran sarta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Klien merupakan warga   

      yang baik tetapi semenjak sakit, klien sering mengurung diri dikamar dan   malas untuk berkumpul dengan orang lain.

        3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan malas

            berinteraksi dengan orang lain. Di rumah sakit klien jarang bercakap-cakap

          dengan pasien yang lain. klien mengatakan tidak berani memulai pembicaraan,   klien sering terlihat sendiri dan klien harus diberi stimulus dari luar agar klien   mau bercakap-cakap, kontak mata klien kurang.

                    Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

         d. Spiritual

       1) Nilai dan Keyakinan

           Klien mengatakan beragama islam dan klien percaya adanya Allah SWT.

       2) Kegiatan Ibadah

           Klien mengatakan saat dirumah klien jarang melakukan kegiatan ibadah dan

           pada saat klien berada dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan

           ibadah

6.                Status Mental

                    a. Penamilan

K             Klien tampak tidak rapi, tetapi baju dan celana klien selalu diganti, klien bisa         mandi 2x sehari pagi dan sore, tapi klien mengatakan tidak menggunakan             sabun saat mandi, tidak menggunakan shampoo saat keramas dan tidak                   menggosok gigi. Gigi klien kuning, rambut klien pendek dan kuku klien kotor.

            Masalah Keperawatan : Defisit Keperawatan Diri : kebersihan

                    b. Pembicaraan

           Klien berbicara pelan dan terbata-bata, lambat, inkoheren dalam pembicaraan, klien tidak dapat memulai pembicaraan selain itu pada saat berinteraksi kontak mata klien kurang.

                   c. Aktivitas Motorik

               Pada saat pengkajian, klien tampak lesu dan menjaeab pertanyaan dengan suara pelan, klien juga tidak mampu untuk memulai pembicaraan, klien mampu untuk melakukan kegiatan tetapi harus diberi motivasi terlebih dulu.

           Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

                  d. Alam Perasaan

             Pada saat berinteraksi dengan perawat, klien mengatakan sedih dan ingin segera pulang karena teringat bibinya. Ekspresi wajah klien murung, terkadang merunduk ketika ditanya.

           Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

                    e. Afek

                Afek klien tumpul karena setiap interaksi harus diberikan stimulus, dibuktikan pada saat menceritakan hal yang sedih wajah klien tampak sedih dan pada saat menceritakan hal yang menggmbirakan, wajah klien tamak ceria.

           Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

                   f.  Interaksi dan wawancara

              Pada saat klien bericara pada perawat kontak mata kurang, tidak mampu memuai pembicaraan terlebih dahulu, klien hanya menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya saja.

           Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

                   g. Persepsi

                Klien mengatakan dulu sering mendengar suara – suara tanpa wujud, tetapi pada saat dikaji klien mengatakan sudah tidak mendengar suara – suara tanpa wujud lagi.

           masalah keperawatan : Resiko Gangguan Sensori Persepsi   Halusinasi Pendengaran.

                   h. Proses Fikir

          Selama interaksi dengan klien, klien dapat diajak berkomunikasi dan menjawab pertnyanyaan sesuai dengan apa yang ditanyakan perawat, klien menjawab seperlunya.

                   i.  Isi Fikir

            Selama intraksi dengan klien tidak ditemukan adaya keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataan.

                   j.  Tingkat Kesadaran

                   Kesadaran klien baik, klien dapat menyebutkan dimana klien berada sekarang.

                   k. Memori

                  Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, apabila baru berkenalan klien masih ingat, apabila 10 menit kemdian klien terlupa lagi.

                   l.  Tinggkat Konsentrasi dan Berhitung

                 Klien mampu berhitung dari 1 sampai 10, apabila pengurangan dan perjumlahan klien tidak bisa.

                  m. Kemampuan Penilaian

              Pada saat dilakukan pengkajian klien dapat mengambil kebutusan sederhana. Misalnya klien memilih tidur terlebih dahulu dari pada berbincang – bincang dengan perawat.

                   n. Daya Tilik Diri

                Klien menyadari penyakit yang dialaminya. Dibuktkan dengan klien mengatakan dirinya berada dirumah sakit jiwa.

           7. Kebutuhan Persiapan Pulang

           a. Makan

        Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan dan klien dapat mencuci piringnya sendiri, klien makan 3x sehari dan mendapatkan snack sesuai dengan menu yang diberikan. Tidak ada gangguan pada masalah nafsu makan klien.

           b. BAB atau BAK

       Klien mengatakan BAB dan BAK dengan mandiri dikamar mandi, frekuensi BAB 1x sehari, BAK tidak tentu ± 3 - 5x sehari, klien dapat membersihkan bekas BAB dan BAK secara mandiri.

           c. Mandi

         Klien mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore, klien mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggunakan shampo pada saat keramas, klien lupa untuk menggosok gigi. Gigi klien tampak kuning.

           Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri: Kebersihan Diri

           d. Berpakaian atau Berhias

           Klien mampu berpakaian sesuai dengan yang disediakan oleh RS.

           e. Istirahat dan Tidur

       Klien mengatakan tidur siang selama 3jam dari pukul 13.00 WIB – 16.00 WIB, tidur malam dari pukul 19.00 WIB – 06.00 WIB.

            f. Penggunaan Obat

        Klien minum obat secara teratur 3x sehari. Dengan indikasi dari dokter dan diminum setelah makan.

           g. Pemeliharan Kesehatan

         Dalam pemeliharaan kesehatan klien memerlukan sistem pendukung untuk mengatur klien meminum obat.

           h. Kegiatan didaam rumah

           Klien mengatakan apabila dirumah klien mencuci baju sendiri, makan sendiri.

i.     Kegiatan diluar rumah

     Klien mengatakan mulung apabila diluar rumah untuk menghasilkan uang untuk kebutuhan sehari – hari.

            8. Aspek Medik

           a. Diagnosa Medik : skizoprenia

           b. Terapi Medik

           1. Chlorpromazine 3x5 mg lewat oral

           2. Trihexyfenidl 3x2 mg lewat oral

           3. Chlorformazine 2x100 mg melalui oral 

           9. Daftar Masalah Keperawatan

           1) Isolasi sosial

           2) Harga diri rendah

           3) Defisit perawatan diri

           4) Resiko gangguan sensori persepsi : Halusinasi

           5) Resiko prilaku kekerasan

        10.  Analisa Data

               Nama   : Tn. X                                                            Dx medis       : Isolasi Sosial

               Ruang  : XXXXXX                                                      NO.RM           : 09.XX.XX

NO	DATA	MASALAH
1.	DS     : - klien mengatakan malas berinteraksi        degan orang lain.            -   Klien mengatakan orang yang terdekat  di RS adalah dokter DO     : - menyendiri              - Bicara pelan              - Kurang komunikasi verbal	Isolasi Sosial
2.	DS     : -  klien mengatakan malu karena                  banyak jerawat/ daging tumbuh dari                 mukanya             -  Klien mengatakan tidak berharga DO     :-  kontak mata kurang             - Klien tidak mampu memulai percakapan	Harga Diri Rendah
3.	DO   : - klien mengatakan tidak menggunakan  sabun pada saat mandi      - Klien mengatakan tidak menggunakan shampo saat keramas           - Tidak menggosok gigi saat mandi DS     : - gigi klien kuning             - Kuku klien kotor	Defisit Perawatan Diri
4.	DS    : - klien mengatakan dulu klien mendengar  suara tanpa wujud DO     : -	Resiko Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran
5.	DS    : - klien mengatakan dulu dirumah klien suka marah – marah          - Membanting / merusak alat rumah tangga DO     : -	Resiko Prilaku Kekerasan

         11.  Pohon Masalah

Resiko gangguan persepsi sensori halusinasi

II

Defisit perawatan diri

II

Isolasisosial     HD  Resiko Prilaku Kekerasan

II

Harga diri rendah

                B.  Diagnosa Keperawatan

                1.      Isolasi sosial

                2.      Harga diri rendah

                3.      Defisit perawatan diri: kebersihan diri

               4.      Resiko gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

               5.      Resiko prilaku kekerasan