FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG
KEC.TEMBALANG SEMARANG
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1.
Kepala keluarga
a.
Nama Kepala Keluarga :
b.
Jenis kelamin :
c.
Umur :
d.
Agama :
e.
Suku :
f.
Pendidikan :
g.
Pekerjaan :
h.
Alamat :
2.
Susunan anggota keluarga
|
No
|
Nama
|
Umur
|
Sex
|
Hub.
|
Agama
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Imunisasi
Balita
& Bumil
|
ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tipe keluarga (Diisi oleh
petugas) :
Petunjuk pengisian :
Berilah
tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup c. Tertutup
5.
Kebiasaan
dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c.
Dimasak
b. Tidak dimasak d.
Lain-lain, sebutkan......
6.
Kebiasaan
keluarga dalam mengelola makanan :
a.
Tidak dicuci d.
Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
E.
EKONOMI
- Sarana ekonomi
apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d.
Perusahaan / industri
2.
Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c.
> Rp. 1.000.000
- Apakah keluarga
mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4.
Jaminan
kesehatan di keluarga anda?
a.
ASKES d.
Tidak ada
b.
JPS e.
Lain-lain,sebutkan................
c.
Surat
Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5.
Apakah
penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b.
Tidak
6.
Siapa yang
mengelola keuangan, sebutkan.........................
F.
SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a.
Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah
anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G.
PENDIDIKAN
1.
Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b.
Tidak
2.
Adakah
anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b.
Tidak
3.
Adakah
anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4.
Bagaimana
pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a.
Positif c. Lain-lain,
sebutkan..........................
b.
Negatif
H. PSIKOLOGIS
Ø Pola Komunikasi
1.
Pola
komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2.
Bahasa yang
digunakan :
J. FAKTOR LINGKUNGAN
Ø PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c.
Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis
bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas
bangunan :...............m2
5. Status
rumah :
|
a. Sewa
bulanan
b.
Kontrakan
|
c. Milik sendiri
d. Lain - lain : .............
|
6. Atap
rumah:
|
a. Sirap
b. Seng
|
c. Genteng
d. Lain - lain : .............
|
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang
angin:
a.
Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a.
Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin
seluruhnya?
a. < 20
% luas lantai
b. ≥ 20 %
luas lantai
10. pencahayaan rumah
a.
Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a.
Tanah c. Plester
b.
Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan
membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b.
Nyamuk d. Anjing
f.
Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a.
Banyak sisa makanan
b.
Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a.
Bersih
b.
Tidak bersih
Ø SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
|
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
|
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
|
3. Jika
Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air
tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
.....................
6. Tempat penyimpanan air ?
|
a. Tertutup
b. Terbuka
|
|
7. Pengurasan tempat penampungan air :
|
a. Tidak pernah dilakukan
b. < 3 hari
|
c. >
3 hari
|
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
|
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
|
d. Tak
berbau, tak berasa, tak berwarna
e. Lain-
lain, sebutkan : ..........................
|
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk
keperluan kebersihan :
|
a. Sungai
b. Ledeng
c. Pompa air
d. Sumur gali
|
e. Pompa listrik
f. Membeli
g.
Belik/mata air
h.
Lain - lain, sebutkan : ..................
|
11. Jarak
sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a.
< 10 m b. > 10 m
Ø PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan
air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
|
a. Got
b. Sungai
c. Selokan
|
d.
Dibuang sembarangan
e. Bak
penampungan
|
Jika Tidak, mengapa ?
....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah
?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN
SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
|
a. Dibakar
b. Ditimbun
|
c. Di
sungai
d. Di sembarang tempat
|
2. Keadaan tempat
penampungan sampah :
a. Terpelihara b.
Tidak terpelihara
Ø KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk
?
a.
Diluar
rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak,
bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
|
a.Ditampung
b. Ditimbun
|
3.
Dibuang sembarang tempat
4. Lain
- lain, sebutkan : .......
|
Ø PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan
tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a.
Angsatrine c. Cemplung
b.
Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a.
Selokan d.
Jamban angsatrine
b.
Jamban cemplung e.
Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4.
Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter
b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI
DAN TRANSPORTASI
1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
- Bus d. andong
- Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan
:
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda
e.Naik andong
c.Naik sepeda motor
f.Angkutan umum
L. PELAYANAN
KESEHATAN DAN SOSIAL
- Adakah anggota
keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a.
Ada b. Tidak ada
- Bila ada, jenis
penyakitnya ;
a.
ISPA e.
DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e.
Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
- Bila ada,
bagaimana mengatasinya ?
a.
Berobat ke Puskesmas e.
Berobat ke perawat/bidan
b.
Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c.
Berobat ke Dokter Umum g.
Diobati sendiri
d.
Berobat ke Dokter Spesialis h.
Dibiarkan
- Adakah anggota
keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
- Jika ada
bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f.
Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
- Bila ada, jenis
penyakitnya :
a. ISPA e. DBD (
Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e.
Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
- Adakah resiko
tinggi dalam keluarga:
a. Ada b.
Tidak
- Bila ada
sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut
pengobatan dan drop out
- Apakah keluarga
mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
- Jika ya,
bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
- Apakah keluarga
merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya,
secaera kelompok
b. Ya, secara individu
- Adakah anggota
ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
- Jika ada, jenis
kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain,
sebutkan...............
- Apakah kader
aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
- Jika tidak
alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b.
Posyandu tidak aktif
d.Lain-lain,sebutkan.....................
16.
Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi
dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan
……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun
beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain,
sebutkan..............
21. Jika ada
apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22.
Jika ya,
bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
23.
Apakah setiap
menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain,
Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong
persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu
tahun terakhir ?
a. Ada b.
Tidak
25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d.
Balita
b. Ibu e.
Balita
c. Neonatus f. Anak
26. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d.
Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum
e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain,
sebutkan..............
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU
DAN KB
Ø KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat
ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami
keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah
sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a.
Tidak tahu d. Tidak punya
waktu
b. Tidak punya biaya e.
Lain-lain, sebutkan...............
c.
Menganggap
tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X c.
Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak
alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain –
lain................
11. Berapa
kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X
12. Jika tidak
alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa
kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X
14. Jika tidak
alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain –
lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain,
sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang
ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c.
Budaya
b. Tidak ada biaya d.
Lain – lain
22.
Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b.
Tidak
23.
Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis (
penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24.
Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak
alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c.
Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain,
sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil
?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak
alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28.
Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b.
Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d.
Lain-lain sebutkan................
Ø IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b.
Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
- Dukun
- Tenaga
kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a.
2 – 24 jam
pertama
b.24 jam - 6 hari
c.
6 hari – 6
minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah
b.Kekuningan
c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras
b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a.
Dibiarkan
b.Diurut
c.
Dipompa
d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah
melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak
alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a.
Tidak tahu
manfaatnya
b.
Merasa tidak
perlu
c.
Tidak diberi
petugas kesehatan
d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f.
Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i.
Lain – lain,
sebutkan........
Ø IBU
MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk
BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak
Ø KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya
b. Tidak
Bila ya,
berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik
bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
6. Apakah ada keluhan ?
- Ya
- Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1.
Adakah
kematian bayi/balita pada satu tahun
terakhir ?
a.
Ya
b.
Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a.
0 – 7 hari
b.
8 – 28 hari
c.
1 – 12 bulan
d.
1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan …
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 – 3800 gram
c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a.
Tenaga
kesehatan
b.
Non tenaga
kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a.
Ya
b.
T idak
18. Jika ya, penyulit pada
- Ibu
- Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan …
20.
Jika pada
janin sebutkan jenisnya ………………..
a.
Bayi besar
b.
Letak
sungsang
c.
Lilitan tali
pusat
d.
Lain – lain
sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a.
Spontan
b.
Dengan
tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a.
SC
b.
VE
c.
Forchep
d.
Lain –lain
sebutkan...
23.
Imunisasi
yang didapatkan ………………
a.
HB I
b.
BCG
c.
Polio I
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya
b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a.
Sesuai
anjuran tenaga kesehatan
b.
Tidak sesuai
anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a.
Ya
b.
Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a.
BGM
b.
Neonatus
dengan poenyakit
c.
Tetanus
neonatorum
d.
BBLR
e.
Lain –lain
sebutkan....
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a.
Ya
b.
Tidak
3. Jika tidak, alasannya
- Ke Puskesmas
- Ke Rumah Sakit
- Ke Dokter
- Ke perawat
- Ke dukun
- Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
- Ya
- Tidak
5. Jika tidak
alasannya ?
- Hilang
- Merasa tidak perlu
- Tidak diberi petugas
- Lain – lain, sebutkan ……………
6.
Apakah ibu dapat membaca KMS
- Ya
- Tidak
7.
Status gizi
- Baik
- Cukup
- Kurang
8.
Apakah bayi mendapat vitamin A
- Ya
- Tidak
9.
Jika ya, diberikan pada usia
a.
< 6 bulan
b.
6 bulan
10.
Jika tidak alasannya
- Tidak diberi
- Belum cukup umur
- Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang
sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f.
HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah
yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang
sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
i.
DPT II
j.
Polio IV
k. HB III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang
sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f.
DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i.
DPT II
j.
HB III
k. Polio III
l.
Campak
15.
Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal
b. Tidak normal
16. Apakah
bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. lain-lain sebutkan ......................
P.BALITA
( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur
................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah
mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa....................
Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan
(BB) tinggi badan (TB) dan usia
- Baik
- Cukup
- Kurang
4.
Pola makan
- Teratur
- Tidak teratur
5.
Apakah ada kebiasaan makan yang
salah ?
- Ya
- Tidak
6.
Jika ya, sebutkan jenisnya
menurut
- Kuantitas
- Proporsi
c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat
Imunisasi Booster
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
- Satu kali
- Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
- ISPA
- Diare
- Morbili
d.
Kulit
e.
Lain – lain, sebutkan…
11.
Jika ya penanganannya
- Dibiarkan
- Diobati sendiri
- Ke dukun
d.
Ke bidan
e.
Ke Puskesmas
f.
Ke Rumah Sakit
g.
Ke dokter
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa........................
Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b.
Tidak
6. Jika tidak alasannya
- Malu
- Tidak ada waktu
- Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e.
Lain – lain sebutkan …
7.
Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Apakah remaja mengetahui
tentang fungsi reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
9.
Apakah remaja mengetahui
tentang penyakit menular seksual
a.
Ya
b.
Tidak
10.
Apakah ada penyimpangan
perilaku ?
a.
Ya
b.
Tidak
11.
Jika ya, jenis :
a.
Minuman keras
b.
Narkoba
c.
Ketergantungan obat
d.
Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12.
Apakah ada remaja yang sedang
sakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
13.
Jika ya, tindakan yang
dilakukan
a.
Berobat ke sarana pelayanan
kesehatan
b.
Diobati sendiri
c.
Dibiarkan
d.
Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1.
Apakah ada ibu yang sudah
menopause /tidak menstruasi lagi
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Jika ya, mulai usianya berapa
………………
3.
Jika ya, apakah ibu mengalami
keluhan
a.
Ya
b.
Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi
labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan
otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang
dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah
menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan
kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a.
Ya
b.
Tidak
T. ORANG LANJUT
USIA / LANSIA
1.
Apakah ada lansia di keluarga
ini
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Jika ya, usia berapa
a.
65 – 70 tahun
b.
70 tahun
3.
Apakah lansia saat ini
menderita penyakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Jika ya, apa jenis penyakitnya
a.
DM
b.
Rheumatik
c.
Hipertensi
d.
Osteoporosis
e.
Stroke
f.
Penyakit jantung
g.
PPOM
h.
TB Paru
i.
Penyakit Liver
j.
Asma
k.
Penyakit kulit
l.
Lain–lain,sebutkan…
5.
Dengan adanya penyakit,
sebutkan apa yang dilakukan :
a.
Berobat ke sarana pelayanan
kesehatan
b.
berobat ke dukun
c.
diobati sendiri, sebutkan…………
d.
tidak diobati
6.
Apakah ada kelompok lansia ?
a.
Ya
b.
Tidak
7.
Jika ya, apa kegiatannya ?
a.
Pengajian
b.
Arisan
c.
Olah raga
d.
Wira usaha
e.
lain – lain, sebutkan ……
8.
Jika tidak, alasannya:
a.
Alasan geografis
b.
Tidak tahu manfaatnya
c.
Lain – lain, sebutkan …
9.
Apakah ada Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
10.
Jika ya, apakah Lansia meiliki
KMS ?
a.
Ya
b.
Tidak
11.
Jika tidak alasannya
a.
Tidak tahu
b.
Tidak perlu
c.
Tidak ada sarana/ tidak diberi
oleh petugas kesehatan
d.
lain – lain sebutkan ………
12.
Apakah ada kader Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
13.
Jika ya, apakah kader aktif ?
a.
Ya
b.
Tidak
14.
Apakah Lansia rutin periksa
kesehatannya ?
a.
Ya
b.
Tidak
15.
Bila ya, kemana ?
a.
Posyandu
b.
Bidan/perawat
c.
Puskesmas
d.
Rumah sakit
e.
Dokter
f.
Dukun
g.
lain – lain sebutkan……
16.
Bagaimana pemenuhan kebutuhan
sehari hari ?
a.
Mandiri
b.
Dengan bantuan minimal
c.
Dengan bantuan penuh
17.
Perilaku hidup yang tidak sehat
pada Lansia
a.
merokok
b.
minum minuman keras
c.
mengkonsumsi hanya makanan
tertentu
d.
tidak mandi
e.
Lain – lain, sebutkan …
18.
Apakah ada resiko tinggi Lansia
?
a.
Ya
b.
Tidak
19.
Jika ya, sebutkan
a.
Lansia dengan penyakit
b.
Lansia umur > 70 tahun,
hidup sendiri
