FORMAT
PENGAKAJIANPRAKTEK
KEPERAWATAN KOMUNITAS II
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGPINANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama KK : _____________________
Alamat
:
_____________________
Petunjuk
Pengisian
- Isilah label komposisi dengan benar
- Pilihlah Jawaban yang paling tepat dengan memberi
tanda (√)
- Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan
memilih
- Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan
A. KOMPOSISI
KELUARGA
No
|
Nama
|
Hub.
Dgn KK
|
Umur
|
L
/ P
|
Tingkat
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Agama
|
Ket
|
- Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan
terakhir : _______________________
- Penyebab kematian : __________________
- Umur : ___________
B. BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS ( PASANGAN USIA SUBUR )
- Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( )
20-25 tahun ( ) 25-30 tahun
( ) 35 – 40 tahun ( ) 40-45 tahun
- Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Ya ( ) Tidak
- Bila ya, alat
kontrasepsi apa yang digunakan:
( ) IUD ( ) Pil (
) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan _____________________
- Bila
tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Tidak Tahu (
) Tidak Nyaman (
) Mahal
( ) Dilarang oleh agama
- Dari mana PUS
mendapatkan informasi tentang KB:
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media Elektronik ( ) Media Massa
- Bagaimana
kondisi kesehatan PUS saat ini:
( ) Sehat (
) Sakit
- Bila
sakit tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Obat Warung ( ) Alternatif
- Bila
PUS sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya : __________________
C.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Berapa
usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2.
Berapa
peningkatan berat badan Ibu selama kehamilan saat ini (khusus Trimester III) :
( ) < 9 Kg (
) 9-12 kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa
kali Ibu makan setiap hari :
( ) 3x makanan pokok + selingan ( ) < 3x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok, tanpa selingan
4. Apakah
Ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya (
) Tidak
5. Bilamana
ya, dimana Ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ________________
6. Berapa
kali Ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x
( ) 4x ( ) >4x
7. Bila
tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak Tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah
Ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan :
( ) Ya (
) Tidak
9.
Bila
ya, berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT :
( ) 1x (
) 2x
10. Bila
tidak apa yang menyebabkan Ibu tidak Imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak Tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11. Bagaimana
kondisi Ibu saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila Ibu
hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya : _______________
D.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Dibantu
oleh siapa Ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun Terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan ______________
2.
Apakah
Ibu mendapatkan Informasi tentang perawatan fase nifas :
( ) Ya (
) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang Ibu dapatkan :
( )
Kebersihan Diri ( ) Perawatan Payudara
( )
Perawatan Alat Kelamin (
) Cara memandikan bayi
( )
Perawatan Tali Pusat
4. Bagaimana
kondisi Ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila Ibu
Nifas dala kondisi sakit, apakah keluhan / diagnosis medisnya : ______________________________________________________________________________
E.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI
1.
Apakah
Ibu mendapatakan Informasi tentang cara pemberian ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila
ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) Manfaat ASI (
) Teknik menyusui
3.
Apakah
Ibu pernah memberi kolostrum / susu pertama kali keluar pada bayi segera
melahirkan :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Sampai
usia berapa anak diberi ASI Eksklusif :
( ) 4 Bulan ( ) 6 Bulan
5.
Sampai
usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 Bulan ( ) 6-12 Bulan
( ) 12-18 Bulan ( ) 18-24 Bulan
6.
Keluhan
Ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui : ______________
F.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 Tahun)
Penjelasan :
N = Normal T = Tidak Normal H
= Garis Hijau
M = Garis Merah K
= Garis Kuning L = Lengkap
O
= Over Weight ( Garis Kuning diatas Hijau ) BL = Belum Lengkap
- Apakah
keluarga melakukan penimbangan balita :
( ) Ya ( ) Tidak
- Bila
tidak, alasannya :
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) Tidak Tahu
- Apakah
setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
- Bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
- Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau
diagnosis medisnya ______________________________________________________________________
No
|
Nama Anak
|
Umur
|
BB
|
N/T
|
M
|
K
|
H
|
O
|
Jenis Imunisasi
|
||||||||||||
BCG
|
DPT
|
POLIO
|
Campak
|
Hepatitis
|
|||||||||||||||||
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||
G. BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa
kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x
2.
Bagaimana
kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi
bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3.
Apakah
anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah
anak terbiasaan memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana
kondisi anak saat ini :
( )
Sehat
( ) Sakit
6. Kebiasaan
anak-anak di masyarakat
( ) Bermain dengan teman sebaya ( ) Dirumah saja
7. Bila
sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________
H.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)
1. Kegiatan
yang dilakukan remaja di luar jam sekolah __________________________
2. Apa yang
dilakukan remaja jika ada masalah _______________________________
3. Bagaimana
kondisi remaja saat ini :
(
) Sehat ( ) Sakit
4. Kebiasaan
remaja di masyarakat
( ) Berkumpul dengan teman sebaya ( )
Dikarang taruna ( ) Merokok dll
5. Bila
sakit, apa yang dikeluhkan /diagnosis medisnya _________________________
I.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 Tahun)
1. Kegiatan
yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________
2. Bagaiaman
kondisi usia dewasa saat ini :
(
) Sehat ( ) Sakit
3. Kebiasaan
orang dewasa di masyarakat
( ) Berkumpul dengan teman sebaya ( ) Bekerja
4.
Bila
sakit, apa keluhan/diagnosisnya medisnya _____________________________
J.
BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT
LANSIA (> 55 Tahun)
1.
Berapa
jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )
1 ( ) 2
2.
Kebiasaan
lansia di masyarakat
( ) Kegiatan Posyandu (
) Dirumah sdaja
3.
Apakah
ada penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) Asma
4.
Pernahkah
melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :
( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
5.
Bila
pernah sebutkan hasil pemeriksaan : _____________________________________
6. Bagaimana
kondisi lansia saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila
sakit apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya _____________________________
8. Apa yang
telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung ( ) alternatif
9. Apakah
kegiatan lansia sehari-hari : __________________________________________
10. Apakah
perlu dibentuk posyandu lansia :
( ) Ya, alasannya
_______________________________________________________
( ) Tidak, alasannya _____________________________________________________
K. PENGAKAJIAN
PSIKOSOSIAL
1.
Apakah
dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya,
kondisinya saat ini _________________________________________________
3.
Apa
yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) ke pelayanan kesehatan (
) didiamkan saja ( ) alternative
4. Diagnosa
medis gangguan jiwa saat ini..................................................
5. Apakah
sudah mendapat obat gangguan jiwa
( ) Sudah (
) Belum
6. Apakah
rutin minum obat
( ) Rutin ( )
Tidak Rutin
7. Apakah
anggota keluarga sering mengingatkan untuk minum obat
( ) Ya
( )
Tidak
8. Apakah
anggota keluarga mendampingi untuk minum obat
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah
rutinmemeriksakan kesehatan jiwa ke pelayanan kesehatan
( ) Rutin
( )
Tidak Rutin
10. Apakah
penyebab masalah gangguan jiwa pada keluarga
( ) diguna-guna (
) Ada masalah
keluarga/teman ( ) Trauma Fisik
11. Apakah
tanggapan anggota masyarakat terhadap anggota keluarga yang gangguan jiwa
( ) mengucilkan (
) Membantu
12. Apakah
anggota keluarga selalu terbuka terhadap anggota keluarga yang gangguan jiwa
( ) ya
(
) Tidak
13. Apakah
masyarakat di lingkungan disekitar rumah mendukung
( ) Mendukung ( )
Tidak mendukung
14. Apakah
kegiatan anggota keluarga yang ada masalah gangguan jiwa
( ) Didalam rumah saja (
) Dibiarkan saja (
) Dll............
15. Rekreasi
yang dilakukan anggota keluarga
( ) tempat Wisata (
) Disekitar rumah saja
16. Tempat
berdidkusi anggota keluarga
( ) dengan tetangga (
) Dirumah saja
17. Tempat
mendapatkan informasi tentang kesehatan jiwa
( ) Petugas (
) Media massa
18. Apakah
petugas kesehatan sering melakukan penyuluhan kesehatan jiwa
( ) Ya ( )
Tidak
19. Apakah
petugas kesehatan sering melakukan pengobatan
( ) Ya
( )
Tidak
20. Perlu
atau tidak dibentuk warga peduli kesehatan jiwa
( ) Ya
( )
Tidak
21. Kondisi
masyarakat
( ) Kondusif ( )
Tidak
22. Jika ada
masalah pada anggota keluarga
diselesaikan dengan cara
( ) Musyawarah ( )
dibiarkan saja
23. Jika ada
masalah di masayarakat diselesaikan dengan cara
( ) Musyawarah ( )
dibiarkan saja
24. Tempat
sering bertkumpul masayarakat
( ) Masjid
( )
balai pertemuan ( ) Diwarung
25. Pergaulan
bebas di masyarakat
( ) Bebas
( ) Tidak bebas
26. Norma dan
adat istiadat yang ada di masyarakat dipatuhi
( ) Dipatuhi
( ) Tidak
dipatuhi
L. KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1.
Cara
keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2.
Cara
keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) Terbuka ( ) Tertutup
3.
Adakah
kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Bagaimana
cara keluarga dalam membuang sampah ( limbah rumah tangga ) :
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5.
Bagaimana
keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank ( ) GOT
( ) Kali/Sungai ( ) Lain-lain sebutkan
___________________________
6. Dari mana
keluarga mendapat sumber air bersih :
( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai ( ) Pompa air listrik
7.
Berapa
jarak sumber air dari septic tank :
( ) < 10 m ( ) > 10 m
8.
Bagaimana
keadaan air rumah :
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada Endapan
( ) Tidak berasa, tidak berwarna,
dan tidak berbau
9.
Kebiasaan
keluarga mandi :
( ) < 2x ( ) > 2x
10.
Kebiasaan
keluarga menggunakan handuk :
( ) sendiri-sendiri ( )
bersama-sama
11.
Kebiasaan
keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :
( ) < seminggu ( ) 1x
seminggu ( ) > seminggu
12.
Bagaimana
kondisi lantai WC :
( ) Licin (
) Tidak Licin
13.
Apakah
tempat penampungan air untuk keperluan memasak di tutup :
( ) Ya ( ) Tidak
14.
Apakah
sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
15.
Bagaimana
pencahayaan di dalam rumah :
( ) Terang (
) Kurang terang
( ) Tidak terang
16.
Bagaimana
kondisi penataan rumah :
( ) Rapi (
) Berantakan
17.
Bagaimana
kebersihan rumah :
( ) Bersih (
) Tidak bersih
18.
Bagaimana
kondisi lantai rumah :
( ) Licin ( )
Tidak Licin
19.
Adakah
sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
20. Bila
ada sebutkan _______________________________________________________
21.
Pemanfaatan
pekarangan :
( ) Ya ( ) Tidak
22.
Bila
ada sebutkan _______________________________________________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar