FORMAT PENGAKAJIAN
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS II
 |
|||||
 |
 |
||||
POLTEKKES
KEMENKES TANJUNG PINANG
JURUSAN
KEPERAWATAN
2012/2013
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN KOMUNITAS
PRAKTEK KERJA
LAPANGAN TERPADU
Nama KK : _____________________
Alamat : _____________________
Petunjuk Pengisian
- Isilah label komposisi dengan benar
- Pilihlah Jawaban yang paling
tepat dengan memberi tanda (√)
- Jawaban dapat lebih dari satu
untuk pertanyaan memilih
- Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan
A. KOMPOSISI KELUARGA
No
|
Nama
|
Hub.
Dgn KK
|
Umur
|
L
/ P
|
Tingkat
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Agama
|
Ket
|
- Anggota keluarga yang meninggal 6
bulan terakhir :
_______________________
- Penyebab kematian : __________________
- Umur : ___________
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS ( PASANGAN USIA SUBUR )
- Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( )
20-25 tahun ( ) 25-30 tahun
( ) 35 – 40 tahun ( ) 40-45 tahun
- Saat ini apakah PUS menggunakan
alat kontrasepsi:
( ) Ya ( ) Tidak
- Bila ya, alat
kontrasepsi apa yang digunakan:
( ) IUD ( ) Pil (
) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan _____________________
- Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Tidak Tahu (
) Tidak Nyaman (
) Mahal
( ) Dilarang oleh agama
- Dari mana PUS
mendapatkan informasi tentang KB:
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang lain
(
) Media Elektronik ( ) Media Massa
- Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini:
( ) Sehat (
) Sakit
- Bila sakit tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan
tersebut :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Obat Warung ( ) Alternatif
- Bila
PUS sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya : __________________
C.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Berapa
usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2.
Berapa peningkatan berat badan Ibu selama kehamilan saat
ini (khusus Trimester III) :
( ) < 9 Kg (
) 9-12 kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa
kali Ibu makan setiap hari :
( ) 3x makanan pokok + selingan ( ) < 3x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok, tanpa selingan
4. Apakah
Ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya (
) Tidak
5. Bilamana
ya, dimana Ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ________________
6. Berapa
kali Ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x
( ) 4x ( ) >4x
7. Bila
tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak Tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah
Ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan :
( ) Ya (
) Tidak
9.
Bila ya, berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT :
( ) 1x ( ) 2x
10. Bila
tidak apa yang menyebabkan Ibu tidak Imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak Tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11. Bagaimana
kondisi Ibu saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila
Ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya : _______________
D.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Dibantu
oleh siapa Ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun Terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan ______________
2.
Apakah Ibu mendapatkan Informasi tentang perawatan fase
nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang Ibu dapatkan :
( ) Kebersihan Diri ( ) Perawatan Payudara
( ) Perawatan Alat Kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan Tali Pusat
4. Bagaimana
kondisi Ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila
Ibu Nifas dala kondisi sakit, apakah keluhan / diagnosis medisnya : ______________________________________________________________________________
E.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI
1.
Apakah Ibu mendapatakan Informasi tentang cara pemberian
ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) Manfaat ASI (
) Teknik menyusui
3.
Apakah Ibu pernah memberi kolostrum / susu pertama kali
keluar pada bayi segera melahirkan :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Sampai usia berapa anak diberi ASI Eksklusif :
( ) 4 Bulan ( ) 6 Bulan
5.
Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 Bulan ( ) 6-12 Bulan
( ) 12-18 Bulan ( ) 18-24 Bulan
6.
Keluhan Ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui
: ______________
F.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 Tahun)
Penjelasan
:
N =
Normal T = Tidak Normal H = Garis Hijau
M = Garis Merah K
= Garis Kuning L = Lengkap
O
= Over Weight ( Garis Kuning diatas Hijau ) BL = Belum Lengkap
- Apakah
keluarga melakukan penimbangan balita :
( ) Ya ( ) Tidak
- Bila
tidak, alasannya :
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) Tidak Tahu
- Apakah
setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
- Bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
- Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau
diagnosis medisnya ______________________________________________________________________
No
|
Nama Anak
|
Umur
|
BB
|
N/T
|
M
|
K
|
H
|
O
|
Jenis Imunisasi
|
||||||||||||
BCG
|
DPT
|
POLIO
|
Campak
|
Hepatitis
|
|||||||||||||||||
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA
SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa
kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x
2.
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi
bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3.
Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah
anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana
kondisi anak saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila
sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________
H.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)
1. Kegiatan
yang dilakukan remaja di luar jam sekolah __________________________
2. Apa
yang dilakukan remaja jika ada masalah _______________________________
3. Bagaimana
kondisi remaja saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
4. Bila
sakit, apa yang dikeluhkan /diagnosis medisnya _________________________
I.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 Tahun)
1. Kegiatan
yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________
2. Bagaiaman
kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
3.
Bila sakit, apa keluhan/diagnosisnya medisnya
_____________________________
J.
BILA DALAM KELUARGA
TERDAPAT LANSIA (> 55 Tahun)
1.
Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( ) 1 ( ) 2
2.
Apakah ada penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) Asma
3.
Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3
bulan terakhir :
( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
4.
Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan :
_____________________________________
5. Bagaimana
kondisi lansia saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila
sakit apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya _____________________________
7. Apa
yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung (
) alternatif
8. Apakah
kegiatan lansia sehari-hari : __________________________________________
9. Apakah
perlu dibentuk posyandu lansia :
( ) Ya, alasannya _______________________________________________________
( ) Tidak, alasannya
_____________________________________________________
K. PENGAKAJIAN PSIKOSOSIAL
1.
Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila
ya, kondisinya saat ini _________________________________________________
3.
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) ke pelayanan kesehatan ( )
didiamkan saja ( ) alternative
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1.
Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2.
Cara keluarga menyajikan makanan yang te;ah di masak :
( ) Terbuka ( ) Tertutup
3.
Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah
dipakai :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Bagaimana cara keluarga dalam membuang sampah ( limbah
rumah tangga ) :
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5.
Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank ( ) GOT
( ) Kali/Sungai ( ) Lain-lain sebutkan ___________________________
6. Dari
mana keluarga mendapat sumber air bersih :
( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai ( ) Pompa air listrik
7.
Berapa jarak sumber air dari septic tank :
( ) < 10 m ( ) > 10 m
8.
Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada
( ) Tidak berasa, tidak berwarna,
dan tidak berbau
9.
Kebiasaan keluarga mandi :
( ) < 2x ( ) > 2x
10.
Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) sendiri-sendiri ( )
bersama-sama
11.
Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat
penampungan air :
( ) < seminggu ( ) 1x
seminggu ( ) > seminggu
12.
Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) Licin ( ) Tidak Licin
13.
Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak di
tutup :
( ) Ya ( ) Tidak
14.
Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
15.
Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
( ) Terang ( ) Kurang terang
( ) Tidak terang
16.
Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Rapi ( ) Berantakan
17.
Bagaimana kebersihan rumah :
( ) Bersih ( ) Tidak bersih
18.
Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) Licin ( ) Tidak Licin
19.
Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
20.
Bila ada sebutkan
_______________________________________________________
21.
Pemanfaatan pekarangan :
( ) Ya ( ) Tidak
22.
Bila ada sebutkan
_______________________________________________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar