Pengkajian Halusinasi

Pengkajian Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).

Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian.

Isi pengkajian meliputi :

1)      Identitas klien

Perawat melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang nama perawat, nama panggilan perawat, nama klien, nama panggilan klien, usia, alamat, nomor RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian dan identitas penanggungjawab.

2)      Keluhan utama atau alasan masuk

Tanyakan kepada klien apa yang menyebabkan dirawat di rumah sakit, apakah sudah tau penyakit ini sebelumnya dan tanyakan apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya.

3)      Faktor predisposisi

(1)      Gangguan jiwa masa lalu

(2)      Pengobatan sebelumnya

(3)      Tindakann kekerasan, aniaya fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam kriminal.

(4)      Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

(5)      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

4)      Aspek fisik atau biologis

(1)Tanda-tanda vital

Meliputi tekanan darah, nadi, suhu. Berat badan dan tinggi badan.

(2)      Keluhan fisik

5)      Aspek psikososial

(1)      Genogram

Genogram dibuat minimal tiga generasi keatas yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga.

(2)      Konsep diri

a)      Citra tubuh

Tanyakan persepsi terhadap bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b)      Identitas diri

      Status dan posisi klien sebelum dirawat, keepuasan klien terhadap status dan posisinya serta kepuasan klien sebagai laki-laki atau peerempuan.

c)Fungsi peran

Tugas atau peeran yang diemban dalam keluarga atau kelompok atau masyaraka. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas, atau peran tersebut.

d)     Ideal diri

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran, harapan terhadap lingkungan, harapan terhadap penyakitnya.

e)Harga diri

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a, b, c, d. Penilaian atau penghargaan oarang lain terhadap diri dan kehidupannya.

(3)   Hubungan sosial

Meliputi orang yang berarti, peran berhubungan dengan orang lain dan hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

(4)   Spiritual

Meliputi nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah selama di rumah maupun di rumah sakit

6)      Status mental

(1)   Penampilan

Data adalah hasil observasi perawat :

a)    Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai kaki ada yang tidak rapi

b)   Pengguanaan pakaian tidak sesuai

c)    Cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi).

d)   Kemampuan klien dalam berpakaian

e)    Dampak ketidak kemampaun berpenampilan atau berpakaian terhadap status psikologis klien (emosi, perasaan klien, kecemasan)

(2)   Pembicaraan

Amati pembicaraan klien apakah cepat, keras, terburu-buru, gagap, sering berhenti atau blicking, apatis, lambat, membisu, menghindar, tidak mampu memulai pembicaraan, inkoheren.

(3)   Aktivitas motorik

Data dari hasil observasi perawat :

a)         Lesu, tegang, gelisah.

b)        Agitasi : gerakan motorik yanh menunjukkan kegelisahan.

c)         TIK : gerakakan –gerakan kecil otot muka yang tidak terkontrol

d)        Grimasm : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak terkontrol klien

e)         Tremor : jari-jari yang napak bergetar ketika klien menyullurkan tangan dan merentangkan jari-jari.

f)         Komplusif : kegiatan yang berulang-ulang seperti mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkaan tangan dan sebagainya.

(4)   Alam perasaan

            Data ini di dapatkan melaluai hasil observasi perawat atau keluarga  :

b)   Sedih, puitus asa, gembira yang berlebihan

c)    Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas

d)   Khawatir : objeknya belum jelas

e)    Jelaskan kondisi klien yang belum tercantum

(5)   Afek

Data ini di dapatkan melalui hasil observasi  perawat atau keluarga :

a)    Datar : tidak ada perubahan  roman  muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

b)   Tumpul : hanhya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

c)    Labil : emosi yang cepat berubah-ubah

d)   Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

(6)   Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat atau keluarga :

a)    Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung

b)   Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara

c)    Defentif : selalu mempertahankan pendapat dan  kebenaran dirinya.

d)   Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.

(7)   Persepsi

a)    Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman

b)   Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

(8)   Proses berpikir

Data yang diperoleh dari hasil observasi pada saat wawancara

a)    Sirkumtansial  : pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan

b)   Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tidak sampai pada  tujuan

c)    Kehilangan asosial : pembicaraan tidak ada berhubungan antara satu kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

d)   Flight of ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya, meski ada hubungannya yang tidak logis dan tidak sampai kepada tujuan

e)    Bloking : pembicaraan berhenti tiba-tiba tanap gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

f)    Perseverasi : pembicaraan yang diulangi berkali-kali

g)   Perbigerasi : kalimat yang diulangi berkali-kali

(9)   Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara :

a)    Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b)   Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek /situasi tertentu

c)    Hipokondria : kayakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada

d)   Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lingkungan.

e)    Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian kejadian yang terjadi di lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya

f)    Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal yang mustahil/diluar kemampuannya.

g)   Waham :

                         (a) Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

                        (b)Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang

                         (c)Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

                        (d)Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

                         (e)Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

                         (f) Waham yang bizar

Sisi pikir : Klien yakin ada pikiran orang lain yang sampaikan disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan keyakinan.

-          Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

-          Kontrol pikir: Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

-          Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

(10)     Tingkat kesadaran

       Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.

a)      Bingung : Tampak bingung dan kacau.

b)      Sadasi :  Mengatakan mersa melayang-layang antara sadar/tidak sadar.

c)      Stupor : Gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.

d)     Orientasi waktu, tempat, orang jelas.

e)      Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hhal-hal diatas.

(11)     Memori

Data diperoleh melalui wawancara:

a)      Gangguan daya ingat jangkla panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari sebulan.

b)      Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.

c)      Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

d)     Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan, memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan dan daya ingatnya.

e)      Jelaskan sesuai data yang terkait.

a.    Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara :

a)      Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.

b)      Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak menjelaskan kembali pembicaraan.

c)      Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata.

d)     Jelaskan sesuai data yang terkait.

b.   Kemampuan penilaian

a)      Gangguan penilaian  ringan dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain contoh : Berikan kesempatan pada klien untuk melihat mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

b)      Gangguan kemampuan menilai yang bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain contoh : Berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

c)      Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.

c.          Daya tilik diri

Data diproleh melalui wawancara:

a)      Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu ditolong.

b)      Menyatakan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

c)      Jelaskan sesuai data yang terkait.

d.         Kebutuhan persiapan pulang

                        a)      Makan

(a)    Observasi dan tanyakan tentang : Frekuensi, jumlah, variasi, macam, (suka/tidak suka/ pantang) dan cara makan

(b)   Observasi kemampuan klien menyiapkan data dan membersihkan alat makan.

                        b)      Buang air besar / Buang air kecil

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK:

(a)    Pergi menggunakan dan membersihkan WC

(b)   Kebiasaan klien BAB / BAK : Waktu, tempat, tata cara.

                  c)         Mandi

(a)    Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, guntik kuku, cukur (kumis, jenggot, rambut)

(b)   Observasi kebersihan tubuh dan bau badan kluen.

                 d)      Berpakaian

(a)    Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan pakain serta alas kaki.

(b)   Observasi penampilan dandanan klien.

(c)    Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian klien

(d)   Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : Mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.

                  e)   Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:

(a)    Lama dan waktu tidur siang atau malam

(b)   Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.

(c)    Aktivitas sesudah tidur, seperti: Merapikan tempat tidur, mandi / mencuci muka dan menyikat gigi.

                f)      Penggunaan obat

Observasi dantanyakan kepada klien tentang:

(a)    Penggunaan obat : Frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberiannya.

(b)   Reaksi obat.

           g)      Pemeliharaan kesehatan

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

(a)    Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjut.

(b)   Siapa saja sitem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaanya.

           h)      Aktivitas didalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:

(a)    Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

(b)   Merapihkan rumah (kamar tidur, menyapu, mengepel)

(c)    Mencuci pakaian sendirian

(d)   Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

             i)      Aktivitas diluar rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:

(a)    Belanja untuk keperluan sehari-hari.

(b)   Melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, menggunakan kendaraan umum.

(c)    Aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah

e.    Mekanisme koping

Data didapat melalui wawancara dengan klien atau keluarga, catat mekanisme koping klien adapif maupun mal adaptif.

f.     Asfek medis

Terapi medis yang belum dilakukan dengan memberikan obat-obatan, ataupun obat-obatan untuk indikasi gangguan sensori persepsi halusinasi

               a)      Halloperidol 3x1,5 mg

Indikasi : berdaya berat dalam kemempuan bernilai menilai realita dalam fungsi netral serta dalam fungsi kehidupan sehari-har

                  b)   Trihexypinidil 3x2 mg

Segala jenis penyakit parkimsion, termasuk pasca encepalitis dan idiopatik, sindroma parkinson akibat obat misalnya reserpina danfenotiazine

2.7.2        Daftar Masalah Keperawatan

1.         Resiko perilaku kekerasan

2.         GSP Halusinasi

3.         Isolasi sosial